TRIP国内旅行傷害保険 事故報告 *は必須項目です。 被保険者の方について 被保険者名* フリガナ* 生年月日* 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 連絡先電話番号(日中可能なもの)* 事故状況について 利用日(旅行日)* 2022 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 事故発生日* 2022 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 事故発生時間* 時 分 事故発生場所* 事故内容(できるだけ詳しく)* 怪我の場合 負傷部位 頭 頚 体幹 腕 手 脚 足 その他 内容 骨折 打撲 挫創 捻挫 その他 入院 有 無 手術 有 無 ギプス固定 有 無 病院名 病院の電話番号 エビデンス※保険金支払の際に必要となりますのでご用意ください 治療費領収書の写し 診断書（※場合によって） 保険金請求書 携行品の場合（時価払いとなります） 損害品名 購入年月 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 購入金額 円 届出警察 署※物損害で盗難等の場合必須 受理番号 ※盗難の際に届出受理番号が必要となります。 エビデンス※保険金支払の際に必要となりますのでご用意ください 損害品写真 修理見積、領収書 損害品明細 保険金請求書
